A TRAVÉS DE ESTA FICHA DE SOLICITUD, AUTORIZO A ONCOCUBA PARA QUE EN MI REPRESENTACION USE ESTA INFORMACIÓN MÉDICA PARA LA EVALUACIÓN DE MI CASO, Y POST-APROBACIÓN, PARA LA GESTIÓN, TRASLADO Y ENVÍO DEL PRODUCTO VENENO DE ESCORPIÓN AZUL (Rophalurus junceus) QUE SERÁ USADO COMO COMPLEMENTO TERAPÉUTICO PARA EL MEJORAMIENTO DE MI PATOLOGÍA.

    Nombre y apellido del paciente (requerido):
    Edad del Paciente(requerido):
    Género (requerido):
    MasculinoFemenino
    Patologia o Diagnóstico (requerido):
    Teléfono Whatsapp de contacto (requerido):
    Dirección Particular / Comuna / Ciudad / País (requerido):
    Correo electrónico (requerido):
    ¿Tiene Metástasis?

    SiNo

    ¿Dónde?:
    ¿Duerme bien?

    SiNo

    Detalle:
    ¿Posee alguna dieta especial?

    SiNo

    ¿Cómo se alimenta?:
    ¿Presenta dolores?

    SiNo

    Indique que toma para el dolor y dosis:
    ¿Se encuentra postrado el paciente?

    SiNo

    ¿Desde cúando?:
    ¿Actualmente está en Quimio o Radioterapia?

    SiNo

    Mencione el tratamiento y la cantidad de ciclos:
    ¿Puede tomar líquido?

    SiNo

    Explique:
    ¿Es diabético? (requerido):
    SiNo
    Observaciones o descripción del caso / diagnóstico / tipo de cáncer:
    Subir Archivos:

    [Adjuntar los exámenes como archivos o sacarles fotos y enviarlas al +56958865682 – POR FAVOR, SÚBALOS EN EL SIGUIENTE ORDEN: Epicrisis, Resultado de Biopsia, Informe Radiológico, Exámenes sanguíneos]

    Por favor, solo adjuntar archivos PDF(blanco y negro)/PNG/JPG/JPEG que no superen los 2 MB.
    ¿A través de qué vía llegó a nosotros? (SELECCIONE 1 OPCIÓN)
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